Los refugiados sirios navegan el cambiante terreno de la atención médica en Turquía

Por Nihal Kayali para Middle East Research and Information Project (MERIP)

Centro de salud para migrantes, administrado por el Ministerio de Salud turco, en Estambul, noviembre de 2020 [Nihal Kayali]

Durante los últimos seis años, Turquía acogió a más refugiados que cualquier otro país del mundo. Desde el comienzo de la guerra civil siria en 2011, más de la mitad de los 6,6 millones de personas que abandonaron el país en conflicto buscaron refugio en Turquía.

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Situada entre una Europa reacia a los refugiados y vecinos regionales más pequeños hastiados de ellos, Turquía demostró ser relativamente generosa tanto en el rango de derechos otorgados a los sirios como en la escala de su recepción. Si bien el acceso a la atención médica pública es un pilar central de los esfuerzos de Turquía para con los refugiados, la barrera persistente del idioma junto a obstáculos burocráticos, la discriminación, instalaciones saturadas y las políticas estatales cambiantes ponen al descubierto los desafíos que enfrentan los refugiados sirios en el sistema existente. (1)

El estatus legal de los sirios en Turquía se sistematizó en 2014. Bajo la Ley sobre Extranjeros y Protección Internacional, se estableció el Reglamento de Protección Temporal (RPT). Este amplió la educación y la atención médica gratuitas, así como el derecho al trabajo legal a todos los sirios que se anotan en el registro. A pesar de los cambios políticos, el RPT siguió siendo la columna vertebral de la respuesta turca a los refugiados durante los últimos seis años. El esfuerzo posterior más notable del Estado turco para facilitar el acceso a la atención médica fue el establecimiento de centros de salud para migrantes con personal médico sirio. Este proyecto fue respaldado por la infusión de fondos de la Unión Europea en 2016.

Sin embargo, un enfoque en la transformación vertical de la provisión de atención médica a los refugiados por parte del Estado turco pasa por alto dos aspectos adicionales, importantes y relacionados con la asistencia a los refugiados. Primero, la difícil situación de una considerable población de refugiados no registrados que no es atendida por el sistema estatal. (2) Segundo, la dinámica de la atención médica no estatal para refugiados, a menudo informal y sostenida en gran parte por médicos y profesionales sirios, para satisfacer las necesidades de los refugiados.

Para comprender cómo evolucionó con el tiempo la provisión de asistencia médica fuera del sistema de atención pública, realicé entrevistas con refugiados, médicos y administradores sirios en diez centros de salud dirigidos por refugiados en Estambul entre 2017 y 2019. (3) Durante este período, funcionaron una variedad de clínicas informales operadas por médicos sirios para refugiados en la ciudad. Algunas estaban dirigidas por organizaciones no gubernamentales (ONG) registradas, mientras que otras operaban a una escala menor. Se asumió que estas clínicas serían toleradas temporalmente hasta que el sistema de salud turco pudiera adaptarse, y satisfacer las necesidades de atención médica de los refugiados. No obstante, las clínicas administradas por sirios no servían simplemente como sustitutos temporales de los servicios estatales. Más bien, un grupo fragmentado de clínicas privadas, algunas de las cuales siguen siendo informales, siguió sirviendo como un conjunto complementario de proveedores que responden a las necesidades residuales de atención médica de los refugiados en Estambul. Tanto los refugiados como los profesionales de la salud navegan por este espacio de forma estratégica, ya que la política de recepción de refugiados oscila entre la tolerancia, la inclusión y la exclusión.

La existencia de clínicas bajo administración siria permitió al Estado relegar las necesidades de los refugiados no registrados a un ámbito privado cada vez más caro y un ámbito informal cada vez más precario. Para evitar que la atención a los refugiados se retire aún más a las sombras, se deben regularizar las opciones de atención médica accesibles para los refugiados no registrados. Aumentar el apoyo financiero para las ONG y fortalecer aún más sus vínculos con los proveedores de atención médica ayudaría a facilitar la atención gratuita o subsidiada para los refugiados excluidos del sistema estatal. (4) Tal esfuerzo beneficiaría a la salud pública, y reafirmaría el derecho a la salud de todos los residentes en Turquía consagrado en la constitución del país. (5)

La emergencia de proveedores de atención médica informales

Si bien el RPT estableció el derecho de los sirios registrados a la atención médica gratuita en el sistema estatal, la actualización de una circular de 2015 estableció los criterios legales para la prestación de atención, incluidas las regulaciones para las ONG. Los proveedores debían registrarse en el Ministerio de Salud y solicitar la renovación cada seis meses, los servicios de atención médica debían ser gratuitos. Además, los beneficiarios tenían que registrarse, excepto en situaciones de emergencia o cuando los pacientes constituyeran un problema de salud pública. Varias clínicas bajo administración siria, incluidas siete con las que hablé en Estambul, se registraron como asociaciones turcas y solicitaron el estatus de proveedor legal. Sin embargo, las regulaciones correspondientes nunca se implementaron ni se hicieron cumplir de manera sistemática. En la práctica, las clínicas registradas cobraron tarifas nominales por los servicios (de TRY 20-30, o alrededor de USD 6-8 en ese momento), emplearon médicos sirios sin equivalencia de certificación turca, y trataron a refugiados con y sin estatus legal. Seis meses después del registro inicial, ninguna de las 17 clínicas de ONG registradas oficialmente renovó formalmente su estatus legal. A pesar de esto, muchas continuaron funcionando informalmente con la aceptación tácita del Estado. (6)

También comenzaron a surgir clínicas privadas más pequeñas en Estambul alrededor de 2015. Estas clínicas, administradas por profesionales sirios y ubicadas en apartamentos y complejos comerciales, funcionaban sin pretender registrarse en agencias estatales. Muchos médicos sirios trabajaron en ambos tipos de clínicas, pasando por una pequeña clínica privada para tratar a un paciente y luego caminando por el vecindario para ver a más personas en una clínica más grande operada por una ONG.

Los médicos y administradores señalaron la barrera del idioma en los proveedores estatales como la razón principal para el funcionamiento de las clínicas informales. Este obstáculo impregnaba todos los aspectos de la búsqueda de atención. Esto incluía a la burocracia del sistema turco basado en referencias, la posibilidad de una mala comunicación y el riesgo de ser objeto de discriminación por parte del personal sanitario turco. Estas preocupaciones surgieron repetidamente en mis entrevistas. Una mujer siria de 38 años describió una experiencia traumatizante en la que cree que fue sometida a un parto por cesárea innecesario, describiendo el episodio como “violento” e “inhumano”. Debido a la barrera idiomática, no hubo forma de comunicar las razones del procedimiento, y ella tuvo que tratar de darle sentido al encuentro con las cicatrices por su cuenta. (7)

Si bien la demanda de atención en idioma árabe fue fundamental para la formación de clínicas bajo gestión siria, también lo fue la presencia de médicos sirios en Estambul que estaban ansiosos por ejercer. Estos profesionales, algunos de los cuales habían huido de Siria después de que sus clínicas y hospitales fueran atacados o destruidos en la guerra, llegaron sin poder ejercer su profesión. Aunque carecían de la certificación turca, también eran muy conscientes de la gran demanda por sus habilidades entre la población siria que enfrentaba las barreras del sistema de salud turco. La prestación informal de servicios de salud proporcionó un empleo relativamente más digno que otras opciones laborales para los sirios, quienes a pesar de la introducción de permisos de trabajo, en general, permanecieron en el sector informal. Un doctor sirio contó que había estado ejerciendo durante 38 años y como especialista durante 33, y explicó: “No podemos pasar de ser médico a trabajar en una fábrica. Está debajo de nosotros”. (8) Las clínicas proporcionaron un lugar donde poder resistirse a ser descalificados por el régimen de empleo turco, manteniendo así su estatus como clase profesional, aunque informal.

Las clínicas de las ONG dirigidas por refugiados proporcionaron oportunidades importantes de empleo para los profesionales sirios. Algunas clínicas emplearon a más de 40 médicos además de enfermeras y otro personal. Un gerente señaló que el objetivo principal de su clínica era “emplear a tantos sirios como fuera posible” y que ellos intentaron activamente encontrar oportunidades dentro de la organización para aquellas personas calificadas que se les acercaban. (9) Las clínicas más pequeñas también sirvieron como un espacio para salvar a otros profesionales de carreras que consideran respetables. Un ingeniero que ayudó a administrar una clínica dijo que el hecho de que los especialistas sirios calificados no pudieran abrir sus propias clínicas de forma legal era una “injusticia para los médicos”. Su esposa, quien nunca tuvo que trabajar en Siria, ahora trabajaba largas horas en la clínica como asistente para ayudar a llegar a fin de mes. (10) Surgieron clínicas donde la oferta de profesionales excluidos del mercado laboral formal coincidió con la demanda de atención accesible desde el punto de vista cultural y lingüístico, empleando a sirios en el proceso.

Preferencias de atención médica para refugiados

Los refugiados sirios, incluso cuando están registrados e informados sobre sus derechos de atención médica en Estambul, a veces prefieren buscar atención en clínicas administradas por refugiados. Incluso cuando se incorporaron traductores a las instalaciones estatales y después de que se abrieran los Centros de Salud para Migrantes atendidos por médicos sirios, la preferencia por la atención ambulatoria secundaria sin cita, por momentos, superó a la burocracia del sistema de salud estatal basado en la atención primaria para muchos refugiados.

Los sirios con frecuencia evaluaron las opciones de forma estratégica, y optaron por servicios estatales gratuitos en situaciones donde la atención requeriría procedimientos más complicados o intervenciones más costosas. En situaciones que requerían diagnósticos rápidos, o la experiencia de un especialista, las personas a menudo pagaban la tarifa nominal de una clínica siria. Una mujer de 26 años explicó su experiencia con la atención médica en Estambul: para sus chequeos prenatales, vio a un ginecólogo sirio en una clínica local, porque era más cómoda que ver a un médico turco. Pero para el parto, fue a un hospital turco equipado para el procedimiento más complejo. Cuando su hija pequeña tuvo una reacción cutánea, fue nuevamente a una clínica siria para recibir atención inmediata. (11) Las clínicas informales asumieron el papel de una clínica ambulatoria suplementaria y flexible.

Otros sirios, no tuvieron opciones. Quienes no están registrados, o residen fuera de su provincia de registro, deben buscar alternativas a la atención estatal. Una de las encuestadas explicó que cuando se acercó a las autoridades locales para registrar a su familia en Estambul, los funcionarios sugirieron que condujera dos horas hasta la provincia de Yalova debido a los retrasos locales para registrarse. Después de la terrible experiencia burocrática que siguió, se dieron cuenta de que ella, su esposo y sus cuatro hijas no podían utilizar los servicios estatales en Estambul. Por eso, solo fueron a clínicas sirias. Aunque escucharon que a veces los proveedores estatales eran indulgentes con las irregularidades en el registro, no querían correr el riesgo de que se les cobre excesivamente por la atención. (12) A pesar de llegar en 2015, cuando el registro fue algo más fácil para los refugiados sirios, esta familia quedó excluida involuntariamente del sistema estatal.

Los problemas para acceder a la atención médica se multiplicaron en 2018. Estambul y varias provincias fronterizas con grandes poblaciones de refugiados dejaron de registrar sirios. Según un informe de Human Rights Watch de julio de 2018, las personas fueron rechazadas en la frontera, obligadas a regresar a Siria en violación del derecho internacional, y se les negaban los servicios médicos de emergencia por falta de registro. Este endurecimiento del régimen de recepción de refugiados no significó que los sirios dejaran de ingresar a Turquía y establecerse en estas provincias, solo significó que quienes ingresaban no podían registrarse y, por lo tanto, no podían acceder a la atención médica formal.

La introducción de los centros de salud para migrantes

Reconociendo los desafíos de la atención médica que enfrentan los sirios en el sistema turco, el Ministerio de Salud adaptó gradualmente su provisión de atención a los refugiados. En 2015, la Institución de Salud Pública del Ministerio de Salud pidió el establecimiento de Centros de Salud para Migrantes en áreas con grandes poblaciones de refugiados. Inicialmente atendidos por médicos turcos y, por lo tanto, apenas una mejora para los sirios, los centros de salud para migrantes se revitalizaron con fondos de la Unión Europea tras el acuerdo UE-Turquía en 2016. A cambio de un control más estricto de la migración de refugiados a Europa, la UE prometió EUR 6.000 millones para programas de apoyo a refugiados en Turquía, el cual incluyó EUR 300 millones para financiar el proyecto SIHHAT del gobierno turco con el fin de mejorar el acceso de los refugiados sirios a la atención médica. Junto con la Organización Mundial de la Salud, el Ministerio de Salud capacitó a médicos y enfermeras sirias para que atendieran en 178 centros de salud para migrantes (CSM) y 790 unidades de salud (un médico y una enfermera) en provincias con grandes poblaciones de refugiados. Estas clínicas se abrieron gradualmente a partir de 2018 y continuaron abriéndose hasta bien entrado 2020, con traductores, técnicos, psicólogos y otro personal de apoyo cada vez más incorporado a las instituciones estatales de salud. (13)

Sin embargo, incluso cuando los médicos y enfermeras sirios se capacitaron para trabajar en estos nuevos CSM, las clínicas informales continuaron funcionando. Gradualmente, las autoridades comenzaron a cerrar las clínicas de las ONGs más grandes administradas por sirios en 2018 y 2019 luego de ser toleradas durante algún tiempo. De todas formas, las clínicas informales más pequeñas continúan funcionando, al igual que los médicos sirios que trabajan con proveedores turcos privados. Aunque los CSM redujeron efectivamente las barreras del idioma a nivel de atención primaria, su establecimiento no reemplazó por completo el terreno existente de las clínicas dirigidas por refugiados.

Una de las razones de su continuación es que algunos médicos decidieron prescindir de las capacitaciones del proyecto SIHHAT porque tenían poco interés en ser relegados al papel de proveedores de atención primaria, redactando recetas y derivando pacientes todo el día. Como explicó un médico: “Pasé un tercio de mi vida estudiando cirugía. Como no seré médico de cabecera, preferiría estar sin trabajo”. (14) Si bien algunos evitaron las capacitaciones como un insulto a sus años de formación especializada, otros participaron solo para darse cuenta de que sus salarios como médicos de un CSM eran más bajos que los de sus contrapartes turcos de atención primaria. El empleo formal, aunque legalmente estable, implicaba un recorte salarial para quienes habían trabajado regularmente en las clínicas informales. El atractivo del trabajo informal pero más autónomo se mantuvo para algunos médicos.

Pero la provisión continua de cuidados administrados por refugiados en los márgenes no es simplemente un fenómeno del lado de la oferta. Los pacientes todavía buscan clínicas. Un gerente que gestionó una clínica en 2019 explicó que los sirios, tanto registrados como no registrados, todavía acudían con frecuencia. El contó que: “No son solo personas indocumentadas, todos vienen; pero es el único lugar para personas no registradas”. (15) Otro administrador de la clínica señaló que, en 2018, más refugiados sirios llegaron a Estambul huyendo de la violencia en Ghouta y Daraa, pero no pudieron registrarse y regularizar su situación. Señaló que incluso cuando algunos de sus pacientes comenzaron a frecuentar los CSM, los pacientes no registrados, y los médicos recién llegados reemplazaron en gran medida a quienes se pasaron al sistema estatal. (16)

Incluso desde la perspectiva de los centros de salud para migrantes, la atención informal todavía tenía un lugar en el panorama de la atención médica de Estambul. El supervisor turco de un CSM mencionó que si los sirios sin documentación oficial acudían a la clínica para recibir atención, los enviaban a atención de emergencia o a clínicas de confianza administradas por sirios en la misma ciudad. Luego señaló que las clínicas de odontología bajo gestión siria incluso atrajeron a pacientes turcos gracias a su bajo costo. (17) En este sentido, las clínicas sirias se estaban estableciendo como una opción en un terreno diverso de proveedores de atención sanitaria en Estambul.

Nuevas restricciones a los refugiados que obstaculizan la atención médica

El papel de los proveedores no estatales evolucionó en 2019, cuando las políticas para refugiados del gobierno turco se volvieron explícitamente restrictivas. Una grave recesión económica en 2018 hizo que el descontento hacia los sirios se propagara a la esfera política. Los refugiados y las generosas políticas estatales resultaron ser un chivo expiatorio conveniente para los problemas económicos del país. La injuriosa caracterización de los refugiados sirios como ladrones de empleo y un drenaje de las finanzas estatales fueron aprovechados por múltiples partidos políticos en las elecciones municipales de 2019. Al darse cuenta del creciente resentimiento hacia los refugiados dentro de su propia base electoral, el oficialista Partido Justicia y Desarrollo (AKP) también templó su postura relativamente generosa hacia los refugiados al endurecer la implementación del estatus legal. En el verano de 2019, el gobernador provincial de Estambul emitió un comunicado donde exigía que los sirios no registrados se vayan y se registren en otras provincias. Aquellos que no cumplieron fueron amenazados con la deportación. Durante este período políticamente volátil, proliferaron los reportes de deportaciones forzadas a Siria.

La creciente amenaza de deportación, así como el aumento generalizado de la hostilidad hacia los refugiados sirios, repercutieron en el ámbito de la atención médica. Se recomendó al personal de los proveedores estatales que informaran a las autoridades sobre pacientes indocumentados para su posterior deportación. Refiriéndose a las nuevas políticas coercitivas, un administrador que ayudó a implementar el proyecto SIHHAT señaló: “Entonces, ¿qué sucede ahora? Se reduce el número de refugiados [que buscan atención]. No tenemos tantos refugiados que vengan a recibir servicios”. (18) Para las personas no registradas, o aquellas cuya provincia de registro no coincide con su provincia de residencia, los proveedores de atención médica estatales llegaron a ser vistos como un espacio de control estatal y vigilancia que debe evitarse. Aparte de la atención privada prohibitivamente costosa, las clínicas informales son la única opción para estas personas en situaciones cada vez más precarias. (19)

Con la represión de la atención médica informal, algunas clínicas de ONG intentaron ser legalizadas y privatizadas. Al menos una clínica dirigida por una ONG siria se transformó en una clínica de atención médica privada con la aprobación del Ministerio de Salud. Otras clínicas examinaron la viabilidad de la privatización con aprobación estatal, pero actualmente están cerradas. Mientras tanto, dispersos por todo Estambul, todavía se puede encontrar atención informal en árabe, aunque en espacios más pequeños que las clínicas de las ONGs que alguna vez operaron. Estas clínicas, conocidas principalmente por el boca a boca en lugar de carteles visibles o páginas activas de Facebook, son parte de un ámbito privado de atención médica para refugiados cada vez más fragmentado para aquellos excluidos del régimen de RPT.

Si bien la atención médica para refugiados siempre fue priorizada como un problema de salud pública, incluso en el texto original de la legislación de Protección Temporal, la pandemia de COVID-19 puso de relieve la importancia de tener una asistencia médica disponible para todas las personas, independientemente de su estatus legal. Los proveedores estatales que en 2019 eran evitados activamente por los refugiados indocumentados, ahora abrieron sus puertas a todas las personas para contribuir al esfuerzo por contener la propagación del coronavirus.

Una orden gubernamental aprobada en abril de 2020 estableció la provisión de atención gratuita relacionada con el COVID-19. Esto incluye equipo de protección, pruebas y tratamiento, independientemente del estado legal de la persona. Sin embargo, las ONG informan que los refugiados que temen a la deportación continúan evitando la atención médica estatal. Algunos temen que una prueba de COVID-19 positiva provoque la expulsión de sus trabajos o sus hogares. (20) Como resultado de la ansiedad persistente por la deportación, los refugiados no registrados continúan buscando atención en proveedores informales. (21)

En los centros urbanos seguirán funcionando clínicas informales con personal médico refugiado, mientras haya quienes carezcan de opciones de atención accesibles o asequibles y médicos desilusionados con sus limitadas oportunidades profesionales. A pesar de los recientes esfuerzos del Estado por tomar medidas enérgicas contra la provisión de atención informal y las poblaciones de refugiados no registradas, la realidad en los países receptores de migrantes es que las fuertes medidas contra residentes ilegales empujan a las personas y sus actividades informales a una mayor clandestinidad. En el contexto de la atención de la salud, esa presión va en contra de los intereses de la salud pública nacional, especialmente en medio de una pandemia.

Tanto el Estado como las ONGs pueden desempeñar un papel activo en prevenir la retirada de la atención de refugiados a las sombras. Primero, las clínicas que puedan cumplir los estándares de prestación de atención del Ministerio de Salud, deben legalizarse como proveedores privados; una transformación que ya tiene un precedente local. En segundo lugar, los centros de salud para migrantes deben recibir autorización oficial para aceptar refugiados no registrados. En tercer lugar, la siguiente etapa del proyecto SIHHAT, extendida hasta 2023, debería brindar a los médicos sirios una vía para ofrecer la atención especializada en la que fueron capacitados y garantizar salarios a la par con sus contrapartes turcas. Por último, los vínculos entre las ONGs, los proveedores de atención médica y la población refugiada no registrada deben fortalecerse y simplificarse para facilitar la atención subsidiada a las personas no registradas.

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Nihal Kayali es Doctorando en Sociología en la Universidad de California (Los Angeles), y Licenciada en Ciencias Políticas y Gobierno por la Universidad de Yale.

N.d.T.: El artículo original fue publicado el 24 de noviembre de 2020 por MERIP.

Referencias

(1) Basak Bilecen and Dilara Yurtseven, “Temporarily Protected Syrians Access to the Health care System in Turkey: Changing Policies and Remaining Challenges”, Migration Letters 15/1.

(2) El número de migrantes no regularizados en Turquía se estimaba en alrededor de 500.000 personas para abril de 2020. De ese número, un estimado de 55.236 provienen de Siria. “Situational Brief: Report on Forced Migrants and COVID-19 Pandemic Response in Turkey”, por Ozge Karadag Caman, Erva Nur Cinar, Muge Cevik, F. Deniz Mardin, Ali İhsan Nergiz, and Selma Karabey, 8 de junio de 2020. Sin embargo, el número exacto de refugiados no registrados no puede saberse con exactitud y podría ser mayor. 

(3) Agradezco a Radia Androun por su ayuda al traducir las entrevistas en lengua árabe.

(4) Le debo esta idea al Dr. Yesim Yasin, quien discutió conmigo en profundidad sobre las políticas y soluciones organizacionales posibles a los desafíos de proveer asistencia a refugiados no registrados.

(5) F. Deniz Mardin, “Right to Health and Access to Health Services for Syrian Refugees in Turkey”, MiReKoc Policy Brief Series, Marzo de 2017.

(6) Ceren Ark Yıldırım, Ayşegül Komşuoğlu and İnanç Özekmekçi, “The Transformation of the Primary Health Care System for Syrian Refugees in Turkey”, Asian and Pacific Migration Journal, 28/1.

(7) Entrevista, 31 de julio de 2017.

(8) Entrevista, 24 de diciembre de 2017. 

(9) Entrevista, 16 de agosto de 2018. 

(10) Entrevista, 3 de agosto de 2017.

(11) Entrevista, 31 de julio de 2017.

(12) Entrevista, 27 de julio de 2017. 

(13) Derya Özkul, “COVID-19 Salgını süreci ve sonrasi için göçmen, sığınmacı, ve mültecilere yönelik politika önerileri”, en Politika Raporu: Istanpol-Friedrich Ebert Stiftung, Septiembre de 2020.

(14) Entrevista, 6 de septiembre de 2018. 

(15) Entrevista, 11 de noviembre de 2019.

(16) Entrevista, 16 de agosto de 2018. 

(17) Entrevista, 5 de septiembre de 2018. 

(18) Entrevista, 17 de septiembre de 2019. 

(19) Los Centros de Salud para Migrantes a menudo son flexibles y aceptan a refugiados no registrados, pero esto depende de la generosidad de clínicas y doctores individuales. 

(20) “COVID-19 Salgını Döneminde Mülteci ve Göçmenlerin Durumlarına İlişkin Rapor”,  Sevgi ve Kardeslik Vakfi, 1 de junio de 2020. “COVID-19 Krizi Sürecinde Türkiye’deki Mültecilerin Durum Analizi”, Refugee Support Center, 18 de mayo de 2020.(21) Burcu Karakaş, “Göçmen ve mültecilerin pandemi günlerinde Türkiye’de sağlık hizmetlerine erişimi”, Heinrich-Böll-Stiftung, 18 de mayo de 2020.