Por Bahira Amin para New Lines Magazine
El día que nació su hija fue el más traumático de la vida de Alaa. Después de que la convencieran de que no tuviera un parto en el agua y le dijeron que su cuello uterino era demasiado estrecho para un parto natural, la joven de 25 años eligió una fecha sentimental para su renuente cesárea, se peinó y maquilló para lucir bien en las fotos y se preparó para celebrar un día trascendental con su familia.
En cambio, la experiencia de Alaa se vio empañada por muchos de los problemas que, aunque muchos médicos rechazan como poco éticos, se convirtieron en una práctica estándar en la atención médica materna en Egipto.
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“Sentí que no tenía poder sobre mi cuerpo. Mi experiencia en el quirófano fue la más humillante de mi vida. Nadie me decía lo que iba a pasar. De repente me arrancaron la bata, me pusieron un catéter, nadie me explicaba el proceso. Me sentí tan violada. Después, cuando el enfermero me estaba revisando y me dolía tanto que gritaba, todos me sujetaron para dejarlo hacer su trabajo. No entendía por qué me torturaban cuando acababa de salir de la cirugía”, contó Alaa a New Lines.
La falta de consentimiento antes de realizar los procedimientos, la falta de asesoramiento adecuado sobre las diferentes modalidades del parto, las violaciones de la privacidad (incluyendo un sentido de derecho sobre el cuerpo de la madre) y la desestimación del dolor físico son formas en las que las mujeres informan que son maltratadas cotidianamente durante el embarazo y el parto, y de ninguna manera son exclusivos de Egipto.
La violencia obstétrica afecta a las mujeres en todo el mundo, tanto en el norte como en el sur. Y aunque sigue siendo un tema tabú, el tema de la falta de respeto y el abuso en la atención materna se debate e investiga cada vez más, incluso en Medio Oriente. En todo el mundo, los golpes más amplios del patriarcado, entre ellos la tendencia a no creer en las mujeres, la titularidad sobre el cuerpo de las mujeres y el abuso de poder, inevitablemente llegan a un punto crítico durante el parto con resultados inquietantes.
Nour Emam es una doula nacida en Egipto, educadora sexual y fundadora de Mother Being, una plataforma innovadora para la salud sexual y la educación reproductiva que obtuvo una gran popularidad por su contenido árabe notablemente desestigmatizante, a menudo humorístico, sobre temas históricamente tabúes, incluidos el placer sexual, los anticonceptivos y el vaginismo.
Según ella, la secuencia de eventos que lleva a una mujer a sentirse tan profundamente violada, como le sucedió a Alaa, comienza mucho antes del parto. Emam, que se sintió acorralada para tener tanto una inducción temprana como una cesárea innecesaria, explica que las mujeres a menudo son alentadas, manipuladas o coaccionadas a tener partos por cesárea, independientemente de sus planes de parto. Las propias mujeres comunican cada vez más su preferencia por las cesáreas, pero muy rara vez reciben asesoramiento sobre los riesgos y beneficios. Percibidas como ‘más limpias’, más rápidas y convenientes, las cesáreas también son más costosas, invasivas y alteran más la salud que un parto vaginal tanto para la madre como para el bebé, ya que algunos recién nacidos por cesárea desarrollan problemas pulmonares y de salud que de otro modo serían evitables en un parto vaginal.
Sin embargo, de acuerdo a los últimos datos disponibles, el 52% de todos los nacimientos en Egipto son cesáreas, más del doble del promedio mundial y varias veces superior a la tasa ideal (10-15%) recomendada por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Jordania, que ocupa el segundo lugar entre los países de habla árabe, tiene una tasa del 28%, según la Encuesta de Población y Salud Familiar de Jordania de 2017-18.
La tasa de Egipto asciende incluso hasta el 60% en las zonas urbanas, y en los hospitales de El Cairo puede llegar al 94%, según un estudio de varios niveles realizado en 2018 por el Consejo de Población, una ONG internacional, en colaboración con el Ministerio de Salud y Población de Egipto, el Fondo de Población de las Naciones Unidas (FPNU) y la OMS. El estudio, que analizó los datos de la Encuesta Demográfica y de Salud de Egipto (EDHS por sus siglas en inglés), registros médicos, 484 revisiones de casos de 16 hospitales en cuatro gobernaciones, 325 entrevistas con médicos y 12 discusiones de grupos focales con 96 mujeres embarazadas o posparto, sigue siendo la colección de investigación más exhaustiva sobre el tema.
La gran escala de los números registrados sugiere que las cesáreas, una opción para salvar vidas cuando es necesario, se realizan con mayor frecuencia por razones no médicas. La candidata a doctorado de la Universidad Johns Hopkins, Shatha El Nakib, quien formó parte del equipo central del estudio del Consejo de Población, sostiene que la asombrosa tasa en Egipto es el resultado de la sobremedicalización del proceso de parto en las últimas dos décadas, una observación con la que muchos expertos egipcios acuerdan.
“Lo que sucedió en los últimos 20 años es que muchas mujeres pasaron de dar a luz en casa a dar a luz en hospitales”, explica la Dra. Nahla Abdel Tawab, asociada sénior y Directora en Egipto del Consejo de Población. “Eso es algo bueno, obviamente, pero el personal y los recursos no aumentaron para satisfacer esa necesidad”, agrega.
Los resultados positivos de la medicalización del parto son innegables, dejan claro Abdel Tawab y su equipo. Para 2016 alrededor del 92% de los partos en Egipto fueron atendidos por parteras capacitadas, frente al 46% en 1995. Las tasas de mortalidad materna se redujeron a 45,9 muertes por cada 100.000 partos, desde 174 en 1990. Entonces, ¿por qué es un problema que cada vez más mujeres se sometan a cesáreas en lugar de dar a luz de forma natural, si esto último parece estar relacionado con mejores resultados generales de salud?
Nakib afirma que acercarse para ver el efecto en la salud de la mujer individual y alejarse para ver la carga sobre el sistema de salud proporciona dos respuestas importantes. “La respuesta médica es que las mujeres se están sometiendo a cirugías innecesarias, lo que conlleva complicaciones tanto para la madre como para el recién nacido. Y descubrimos que la mayoría de las veces en Egipto, las cesáreas se realizan por indicaciones innecesarias. Estás haciendo que una mujer se someta a una intervención quirúrgica cuando no debería hacerlo”, explica.
Mirar el panorama general, continúa, es ver cómo la sobremedicalización del proceso creó una carga inmensa en un sistema ya sobrecargado. El parto en Egipto depende completamente de los médicos, sin que la tarea se desplace a las parteras y enfermeras. La práctica habitual en muchos países, la formación de matronas y enfermeras practicantes, según Nakib, reduciría significativamente la pérdida de recursos. En 2014 el estudio del Consejo de Población calculó que las cesáreas innecesarias le costaron al sistema de salud egipcio un total de alrededor de 60 millones de dólares, mientras que el presupuesto total de atención médica al mismo tiempo era de alrededor de 270 millones de dólares.
Entonces, ¿por qué si estos números gigantescos parecen estar sobrecargando el sistema nacional de salud y sometiendo a mujeres y recién nacidos a cirugías innecesarias, las cesáreas se convirtieron en el método de parto predeterminado en Egipto, particularmente en los centros urbanos más prósperos?
Incluso para los expertos, la respuesta es difícil de precisar. Varios factores, entre ellos las presiones sociales que impulsan la preferencia de las mujeres por las cesáreas, la falta de un protocolo y una supervisión rigurosos, un incentivo financiero tanto de los médicos como de los hospitales, un factor de competencia de que los médicos están cada vez mejor capacitados para los partos por cesárea y una abrumadora narrativa de conveniencia parecen estar empujando la tasa hacia arriba. Fundamentalmente, el estudio de 2018 encontró que los médicos tienen constantemente el mayor poder en el proceso.
Sin protocolos médicos actualizados y aplicados, la decisión de realizar una cesárea se deja en gran medida a la discreción de los profesionales. Los médicos a menudo citan indicadores subjetivos, como sufrimiento fetal o sospecha de macrosomía (peso excesivo al nacer), sin incluir medidas exactas, con poca supervisión funcional. Un 9% de las historias clínicas examinadas en el estudio, todas ellas de hospitales públicos, no incluían ninguna indicación médica documentada.
Mientras que en los hospitales públicos entran en juego múltiples factores, incluyendo el hacinamiento, la escasez de recursos y los temores de litigios, la rentabilidad se cita como el principal impulsor en el sector privado. Las cesáreas cuestan más (aunque los partos vaginales se están poniendo al día), por lo que, naturalmente, se convertieron en las favoritas tanto de los médicos como de los hospitales, quienes contrariamente al parto vaginal, pueden cobrarlas mucho más que el costo. Aunque el estudio cita un cargo promedio por cesárea de entre 125 y 300 dólares en centros privados (en comparación con los partos vaginales de cerca de 60 a 125 dólares), las mujeres relatan que abonan desde 1.000 a casi 3.000 dólares, lo que incluye la estadía en el hospital, los costos del quirófano y el honorario del médico, que se paga directamente al mismo y se denomina coloquialmente como ‘el costo de la mano’.
“Las tasas de cesáreas aumentaron en todo el mundo, no solo en Egipto”, dice la Dra. Mirna Awad, una obstetra y ginecóloga que trabaja tanto en un hospital público como en uno privado. “La diferencia es que en muchos países la mayoría de los partos se realizan con fondos gubernamentales. En Egipto la mayor parte del país está dando a luz en el sector privado, incluso en las instalaciones de más bajo nivel”, explica.
La mayoría de las madres, independientemente de su nivel socioeconómico, prefieren dar a luz con proveedores privados que ofrecen una atención de mayor calidad, más higiénica y más centrada en el paciente. El sector privado, que según indica el estudio tiene un incentivo de rentabilidad para incentivar las cesáreas, tiene 2,17 veces más probabilidades de tener un parto por cesárea. Según la EDHS de 2014, el 60% de los bebés nacidos en Egipto nacen en el sector privado, a pesar de que representan solo una cuarta parte de la capacidad total de camas para pacientes hospitalizados.
Una de las principales razones para elegir una cesárea, como lo mencionan los médicos, investigadores y madres, es la conveniencia. Con la madre y el bebé entrando y saliendo en una hora, las cesáreas implican que las madres no necesiten preocuparse de que el trabajo de parto las tome por sorpresa, y los médicos pueden programar varias en un día laboral, en lugar de monitorear a una paciente durante horas. Un obstetra y ginecólogo que tiene una sobrecarga de pacientes puede asegurarse de no quedar atrapado en un parto si otra paciente entra en trabajo de parto.
“Habiendo trabajado como doula, entiendo por qué las cesáreas se vuelven atractivas. Son predecibles. Con el parto natural, estás de guardia, tu vida está en pausa. Así que entiendo el lado humano de los médicos que sienten que necesitan algo de seguridad”, comenta Emam.
El problema surge cuando esta preferencia natural por el control se combina con un abuso de poder, como May ElShamy, periodista y fundadora de la página de Facebook Stop Unnecessary Cesareans (n.d.t.: Paren las cesáreas innecesarias’ en inglés), cree que suele ser. Aunque el propio médico de ElShamy la preparó durante el nacimiento natural de su hijo, ella cuenta que la mayoría de las mujeres no tienen tanta suerte.
Una historia que dice que la impulsó a iniciar la página de Facebook y crear conciencia, fue una mujer cuyo médico le dijo que se hiciera una cesárea porque la semana siguiente era Eid (n.d.t.: Celebración del Sacrificio, festividad del islam), él no estaría disponible y ella terminaría teniendo que dar a luz en un hospital público. El médico, cuenta ElShamy, es bastante famoso en su ciudad y es dueño de un hospital.
Emam comenta que hay un millón de historias de este tipo. Un médico le dijo una vez a una de sus clientas que tendrían que inducirla si no entraba en trabajo de parto para el final de la semana, porque la boda del hijo del médico era ese fin de semana.
Emam agrega que su propia historia, de tener una inducción fallida a las 39 semanas, es una de las formas más suaves en que los médicos maniobran a una mujer para una cesárea. “Lo hicieron antes de que yo estuviera lista, antes de que mi cuerpo comenzara a trabajar de forma natural”, recuerda Emam. “No iba bien, y me dijeron, ‘Oh, podemos ser pacientes. Puede permanecer en el hospital todo el tiempo que sea necesario; estamos preparados para estar aquí toda la semana. Pero están usando este lenguaje con una mujer que tuvo trabajo de parto durante 24 horas, que está agotada, que no está dilatada, que está muy descorazonada. Por supuesto que dije: ‘Háganme una cesárea. Quiero que esto acabe. Terminan acorralándote para que solo tengas una opción”, concluye.
A muchas de las clientas de Emam se les dice en uno de sus chequeos finales que vengan un par de días después para una cesárea programada, por varias razones, entre ellas que su líquido amniótico es demasiado bajo, cuenta ella. “Mi respuesta siempre es que si realmente fuera una emergencia, no se atrevería a programar la cesárea; te diría que te encontraras con él en el hospital ahora mismo porque es peligroso”, añade.
A la luz de historias extremadamente comunes como esta, ElShamy explica por qué intencionalmente usa la palabra ‘violencia’ para describir la dinámica. “Cuando un médico manipula a una madre que está cansada, asustada y cerca del parto, y le dice algo así como ‘el líquido amniótico está bajo’, sin decir qué tan bajo… cuando explotás a una mujer, cortás siete capas de carne solo para que puedas ganar más dinero o volver a casa antes, eso es violencia”, explica.
Tanto ElShamy como Emam están de acuerdo en que las cesáreas electivas no son el problema y pueden ser una excelente opción para muchas mujeres, incluyendo aquellas que estuvieron expuestas a traumas sexuales o mutilación genital femenina, o por una razón que no sea otra que la preferencia personal. El problema, dicen, es que a las mujeres no se les presenta toda la información necesaria antes de elegir su modo de parto preferido.
Cuando se les pregunta, muchos médicos, según lo informado en el estudio de 2018 de Consejo de Población y por lo que New Lines habló con ellos, sostienen que son las mujeres las que aumentan las tasas de cesáreas al solicitarlas específicamente. Cada vez más, las mujeres, entre ellas muchas que participaron en las discusiones de los grupos focales del estudio, dicen que prefieren el parto por cesárea rápido y desinfectado (que también se considera más prestigioso) a un parto vaginal prolongado y complicado.
Como una especie de efecto bola de nieve, debido a que cada vez más mujeres se someten a cesáreas, se convirtió en el estándar cultural. “En muchos casos, creo que las mujeres optan por ellos porque ahora son la norma. Su prima tuvo una cesárea, sus amigas tuvieron cesáreas, la mayoría de las mujeres que la rodean la tuvieron. Así que tiene poca o ninguna referencia de alguien que haya tenido un parto natural sin perturbaciones”, explica Emam.
“Los médicos dicen que son las mujeres las que quieren cesáreas. Pero, ¿le dieron asesoramiento previo al parto? ¿Le explicaron qué puede esperar de un parto vaginal o de una cesárea? ¿Le presentaron objetivamente todas sus opciones? ¿Está tomando una decisión informada o la están empujando a un modo de parto?”, cuestiona Nakib
Solo el 6% de las mujeres entrevistadas por Nakib y el equipo de estudio informaron haber recibido algún tipo de asesoramiento sobre las desventajas y los riesgos para la salud de una cesárea. En última instancia, el estudio encontró tanto la ausencia de un proceso de consentimiento informado como la participación limitada de las mujeres en el proceso de toma de decisiones.
ElShamy, Emam y Nakib mencionan que el hecho de que los médicos parezcan ser la única voz real en el proceso probablemente sea el resultado de la cultura que rodea a la profesión. Las habilidades interpersonales y la comunicación médico-paciente siguen siendo atributos infravalorados, y eso se aplica tanto a los profesionales hombres como mujeres.
“No culpo necesariamente a los médicos”, dice Emam, refiriéndose al ambiente tóxico de la escuela de medicina, los horarios a menudo sobrecargados y un sistema financiero aplastante. “Pero se volvió normal que no respondan a las preguntas de las mujeres, que les digan que no tienen tiempo. Si una mujer hace preguntas o desafía a su médico, escuché chistes como: ‘¿Qué? ¿Nos vamos a hacer amigos acá?’ o ‘¿Preferirías dar a luz sola a tu bebé?”
Por otro lado, las mujeres están bajo una inmensa presión para hacer lo correcto por su bebé y su familia. A menudo están exhaustas y asustadas, y buscan orientación en sus médicos. Programar el parto con una cesárea es atractivo porque garantiza que los miembros de la familia puedan estar presentes. Las mujeres también se preocupan por el dolor del parto natural, así como por la disponibilidad de epidurales y anestesiólogos de guardia para administrarlas.
También, a menudo de manera catastrófica, se preocupan por el efecto que un parto natural y una posible episiotomía (un corte entre la vagina y el perineo que se hace cuando es necesario para ensanchar la abertura vaginal y evitar el desgarro) pueden tener en su vagina y, en consecuencia, su vida sexual con sus maridos. Muchos médicos no dudan en alentar las cesáreas también por este motivo, comenta ElShamy.
“Y luego lo ves mucho en los grupos de Facebook para esposas y madres, Las mujeres se asustan entre sí, que se va a terminar tu vida sexual, que tu marido se va a ir, que te vas a divorciar si tienes un parto vaginal”, dice.
Nakib, que usa la palabra ‘mecánica’ para describir las actitudes demasiado frecuentes hacia el parto, sostiene que las mujeres deberían defenderse más a sí mismas en el proceso. Sin embargo, sin información, la defensa de las preferencias de nacimiento de su familia es imposible, razón por la cual las plataformas como la de Emam, Mother Being (n.d.t.: en inglés ‘Ser Madre’), son tan importantes.
“Creo que es maravilloso; está encabezando un movimiento”, afirma Nakib sobre Mother Being. “Tiene muchos seguidores y habla exactamente de las cosas que las mujeres deberían escuchar. Y no creo que haya otra vía para que las mujeres reciban el tipo de mensajes que ella está enviando”, añade.
En los últimos años, a medida que más y más mujeres hablan sobre sus experiencias de parto, incluyendo los procedimientos no consensuales, sentirse obligadas a abandonar sus preferencias de parto y no sentirse priorizadas en el proceso, la cultura de las redes sociales comenzó a ver un cambio lento, con iniciativas como las de Emam y ElShamy que estimulan la conversación y enfatizan la necesidad de que las mujeres aboguen por sí mismas.
ElShamy, quien en un principio temía que la página no tuviera ninguna interacción, recibe mensajes y comentarios de mujeres que le piden consejos, a lo que la médica consultora de la página responde lo mejor que puede. Sin embargo, también tiene mujeres que la acusan de asustarlas injustamente de sus cesáreas programadas.
“Nuestra función es proporcionar la información que está en la investigación médica, pero a la que es posible que no tengas acceso, ya sea porque no está disponible, está en inglés o está dirigida a los médicos. Tomo la información y la escribo de manera que cualquiera pueda entenderla. Si no querés leerla, siempre podés desplazarte. Pero esta es una información que cualquier persona que esté a punto de dar a luz debe saber; no podés entrar en una experiencia como esa sin tener idea de qué esperar”, sostiene ElShamy.
La información, dice Emam, es el quid de la cuestión. “No estoy en contra de las cesáreas, solo estoy a favor de la elección informada. Si sos plenamente consciente de los riesgos y beneficios de la modalidad de parto que elijas, tenés derecho a tomar esa decisión. Es tu cuerpo”, comenta.
Tal como está, este concepto de autonomía corporal parece estar muy ausente. La atención médica materna, contextualizada dentro del sistema de salud y en una sociedad profundamente patriarcal, actualmente no se caracteriza por que las mujeres y los médicos tomen decisiones informadas de manera conjunta sobre lo que es mejor para la madre y el bebé.
Con iniciativas como las de Emam y ElShamy, más médicos que abogan por mejores prácticas, una creciente cultura de propiedad y el apoyo entre las mujeres embarazadas, podría estar en marcha un cambio cultural que traería consigo mejores resultados para la atención médica, los recién nacidos y las mujeres embarazadas como Alaa.
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Bahira Amin es Licenciada en Ciencia Política y en Literatura Comparada por la Universidad Americana de El Cairo y periodista.
N.d.T.: El artículo original fue publicado por New Lines Magazine el 21 de abril de 2022.
